Узловые кровотечения в тактической медицине: пах, подмышка, шея

Содержание

1. Что такое узловое кровотечение?
2. Почему обычный турникет не работает?
3. Как распознать узловое кровотечение?
4. Кровотечение из паховой
5. Кровотечение из подмышечного участка
6. Особенности кровотечений из шеи
7. Тампонирование раны (Wound Packing): почему этот навык спасает жизнь
8. Какие гемостатические средства используют в TCCC?
9. Что должно быть в аптечке для контроля узловых кровотечений?
10. Типичные ошибки

Массивное кровотечение остается основной потенциально предупреждаемой причиной смерти после боевых ранений и тяжелых травм. Современные протоколы Tactical Combat Casualty Care (TCCC) построены таким образом, чтобы максимально быстро обнаружить и устранить эту угрозу. Для большинства ранений конечностей оптимальным решением является турникет, однако существует отдельная группа повреждений, где его применение физически невозможно.

Речь идет об узловых кровотечениях (junctional hemorrhage). Это ранение паха, подмышечного участка и основания шеи, где проходят большие магистральные сосуды, но отсутствует возможность наложить стандартный турникет выше места повреждения. Именно такие кровотечения считаются одними из самых сложных в тактической медицине, ведь пострадавший может потерять критический объем крови в считанные минуты. В этих ситуациях основным методом помощи становятся быстрое тампонирование раны, применение современных гемостатических средств и непрерывное прямое давление в соответствии с рекомендациями TCCC.

Что такое узловое кровотечение?

Узловыми называют анатомические участки, где конечности переходят в туловище. Именно здесь проходят большие артерии и вены, обеспечивающие кровоснабжение значительной части организма. При их повреждении кровопотеря происходит очень быстро, а использовать стандартный турникет в большинстве случаев невозможно.

К узловым зонам относятся:

• паховый участок;
• подмышечный участок;
• основа шеи.

Каждая из этих зон имеет свои анатомические особенности. В паху проходит бедренная артерия, в подмышке – подмышечная артерия и вена, на шее – сонные артерии и яремные вены. Повреждение любого из этих сосудов способно за короткое время привести к геморрагическому шоку. Именно поэтому в алгоритме MARCH контроль массивного кровотечения выполняется еще до оценки дыхательных путей или других травм. Для узловых ранений TCCC рекомендует гемостатическое тампонирование раны, прямое давление, а при наличии соответствующих показаний и оборудования использование специальных узловых турникетов.

Почему обычный турникет не работает?

Турникет эффективен только тогда, когда его можно наложить на конечность проксимальнее места кровотечения и полностью перекрыть кровоток в магистральной артерии.

При узловых ранениях возникают другие условия:

• рана расположена слишком близко к туловищу;
• отсутствует участок для правильного размещения турникета;
• невозможно создать необходимую компрессию вокруг сосуда;
• рядом проходят жизненно важные структуры, которые нельзя сжимать.

Именно поэтому попытка наложить турникет при ранении паха или подмышки часто лишь занимает драгоценное время. Пока спасатель пытается использовать средство, не предназначенное для такой ситуации, кровотечение продолжается. В современных рекомендациях CoTCCC отмечается, что при компрессионных узловых кровотечениях необходимо немедленно переходить к тампонированию раны гемостатическим материалом и прямому давлению. Если место ранения разрешает использование специального узлового турникета (SAM Junctional Tourniquet, CRoC или JETT), его следует наложить сразу после подготовки, не откладывая контроль кровотечения.

Как распознать узловое кровотечение?

Не каждая рана в паху или подмышке сопровождается критической кровопотерей. Задача спасателя состоит в быстром определении, речь идет именно о массивном кровотечении.

Основными признаками являются:

• интенсивное истечение крови;
• пульсирующая струя;
• быстрая утечка одежды или снаряжение;
• образование большой лужи крови;
• бледная холодная кожа;
• резкая слабость;
• спутанность сознания;
• признаки геморрагического шока

В полевых условиях источник кровотечения может быть скрыт бронежилетом, ремнями или плотной одеждой. Поэтому рекомендации TCCC предусматривают полное обнажение раны для оценки ее характера. Только после этого можно определить правильную тактику помощи. Если есть хотя бы малейшее подозрение на повреждение крупного сосуда, действовать нужно немедленно, не дожидаясь развития шока.

Кровотечение из паховой

Ранения паха относятся к наиболее опасным узловым повреждениям из-за риска травмирования бедренной артерии. Ее диаметр достаточно большой, а кровоток очень интенсивный, поэтому даже небольшое отверстие в сосуде способно вызвать скорую критическую кровопотерю.

Алгоритм помощи включает:

1. Полностью открыть место ранения.
2. Выявить источник кровотечения.
3. Плотно тампонировать рану гемостатической марлей или бинтом.
4. Продолжать заполнение, пока полость раны не будет полностью заполнена.
5. Создать сильное непрерывное прямое давление.
6. Зафиксировать гемостатический материал компрессионной повязкой.
7. Постоянно контролировать, не восстановилось ли кровотечение.

Наиболее распространенной ошибкой является поверхностная укладка марли только у входа в рану. Такой способ почти не влияет на источник кровотечения. Во время тампонирования гемостатический материал нужно вводить очень глубоко, послойно заполняя всю полость. Лишь непосредственный контакт материала с местом повреждения сосуда позволяет сформировать эффективный тромб. Если одного гемостатического бинта недостаточно для полного наполнения раны, используют дополнительный материал. После завершения тампонирования прямое давление необходимо удерживать не менее трех минут или в соответствии с инструкцией изготовителя конкретного гемостатического средства.

Кровотечение из подмышечного участка

Подмышечный участок создает не меньше трудностей. Здесь проходит подмышечная артерия, а сама анатомическая зона имеет сложную форму. Из-за подвижности плечевого сустава удерживать постоянное давление значительно труднее, чем при ранениях конечностей.

Помощь включает:

• полное обнажение раны;
• поиск источника кровотечения;
• глубокое тампонирование гемостатической марлей;
• сильное непрерывное прямое давление;
• наложение компрессионной повязки;
• повторная оценка эффективности после любого перемещения пострадавшего.

Для подмышечных ранений действуют те же принципы, что и для паховых. Главная цель состоит в создании достаточного давления непосредственно в месте повреждения сосуда. Если кровь продолжает проникать через гемостатический материал, его не просто накрывают новым бинтом. Рекомендации TCCC подразумевают повторное тампонирование после удаления неэффективного гемостатического материала или использования дополнительной марли в зависимости от типа средства. После какого-либо перемещения пострадавшего необходимо повторно проверять, удалось ли полностью контролировать кровотечение.

Особенности кровотечений из шеи

Ранения шеи относятся к наиболее опасным повреждениям в тактической медицине. В этом участке расположены сонные артерии, яремные вены, трахея, пищевод и большие нервные стволы. Даже относительно небольшая рана может совмещать массивное кровотечение, нарушение проходимости дыхательных путей и риск воздушной эмболии при повреждении больших вен.

При оказании помощи необходимо:

• быстро определить источник кровотечения;
• обеспечить локальное прямое давление на рану;
• использовать гемостатический материал по возможности его безопасного применения;
• постоянно контролировать проходимость дыхательных путей;
• оценивать сознание и дыхание пострадавшего;
• подготовиться к немедленной эвакуации.

При ранениях шеи особенно важно помнить, что компрессия должна быть локальной. Категорически не рекомендуется обматывать бинтом всю шею или создавать циркулярное давление, поскольку это может нарушить кровоснабжение головного мозга или ухудшить проходимость дыхательных путей. Если кровотечение сочетается с открытым повреждением трахеи или гортани, приоритеты помощи определяются в соответствии с алгоритмом MARCH с постоянной оценкой проходимости дыхательных путей. Поэтому ранения шеи считаются одними из самых сложных даже для опытных боевых медиков.

Тампонирование раны (Wound Packing): почему этот навык спасает жизнь

При узловых кровотечениях именно тампонирование является основным способом контроля кровопотери. Его цель состоит не в том, чтобы просто закрыть рану перевязочным материалом, а создать достаточное давление непосредственно на поврежденный сосуд.

Правильное тампонирование включает в себя:

1. Максимальное открытие раны для осмотра.
2. Выявление направления раневого канала.
3. Введение гемостатической марли или бинта в глубочайшую точку.
4. Послойное заполнение всей полости без оставления пустот.
5. Создание сильного прямого давления.
6. Фиксацию компрессионной повязки.

Конкретно качество тампонирования в большинстве случаев описывает фурор всей помощи. Если гемостатический материал остался только у входа в рану, кровотечение из большого сосуда будет продолжаться в его глубине. Поэтому рекомендации TCCC подчеркивают необходимость полного заполнения раневого канала. После завершения процедуры нужно непрерывно удерживать прямое давление в течение времени, определенного изготовителем гемостатического средства. Только после этого можно оценивать эффективность контроля кровотечения и переходить к следующим этапам помощи. Если кровотечение продолжается, нужно повторно осмотреть рану и выполнить дополнительное тампонирование.

Какие гемостатические средства используют в TCCC?

Современная тактическая медицина рекомендует применять специализированные перевязочные гемостатические материалы, которые сочетают механическое заполнение раны с ускорением процессов свертывания крови. Они демонстрируют значительно более высокую эффективность по сравнению с обычной марлей при глубоких ранениях паха, подмышки или шеи.

Для контроля узловых кровотечений используют:

• Celox Rapid;
• Celox Gauze;
• Celox Gauze XL;
• QuikClot Combat Gauze;
• компрессионные бандажи для окончательной фиксации.

Каждое из этих средств имеет свои особенности, однако принцип использования остается одинаковым: материал вводят максимально глубоко в раневой канал, после чего создают непрерывное прямое давление. В каталоге TacMed представлены все основные гемостатические средства, рекомендованные для работы по современным алгоритмам TCCC. Это позволяет комплектовать аптечки в соответствии с реальными рисками, с которыми могут столкнуться военнослужащие, спасатели, инструкторы и гражданские, работающие в опасных условиях.

Что должно быть в аптечке для контроля узловых кровотечений?

Комплектация аптечки должна учитывать возможность разных типов ранений. Если турникет эффективен для конечностей, при узловых кровотечениях решающую роль играют гемостатические материалы и средства для их фиксации.

В аптечку желательно включить:

• сертифицированный турникет;
• гемостатическую марлю или бинт;
• компрессионный бандаж;
• нитриловые перчатки;
• медицинские ножницы;
• окклюзионную наклейку;
• термоодеяло;
• маркер для документирования времени наложения турникета.

Готовые аптечки TacMed комплектуются с учетом современных принципов медицинской помощи и позволяют быстро реагировать на различные сценарии травмирования. Отдельно в каталоге представлены медицинские итоги и органайзеры, обеспечивающие быстрый доступ к гемостатическим средствам даже при работе в перчатках или в условиях недостаточного освещения. Правильное расположение компонентов аптечки экономит драгоценные секунды, а в ситуации массивного кровотечения самое время часто определяет результат помощи.

Типичные ошибки

При оказании помощи при узловых кровотечениях чаще всего случаются следующие ошибки:

• попытка использовать обычный турникет там, где он неэффективен;
• поверхностное тампонирование раны;
• недостаточное прямое давление;
• слишком раннее прекращение компрессии;
• использование обыкновенной марли при массивном кровотечении при наличии гемостатического средства;
• отсутствие повторной оценки после транспортировки;
• игнорирование признаков геморрагического шока.

Большинство этих ошибок связано не с отсутствием оборудования, а с неправильным пониманием механизма контроля узлового кровотечения. К примеру, попытка наложить турникет при ранении паха лишь откладывает начало эффективной помощи. Не менее опасно поверхностное введение гемостатической марли, когда источник кровотечения остается не прижатым. После завершения тампонирования необходимо регулярно контролировать повязку и состояние пострадавшего, особенно во время эвакуации. Если кровотечение возобновилось, помощь следует начать повторно без промедлений.

Узловые кровотечения являются одним из сложных вызовов в тактической медицине. Ранение паха, подмышки и шеи не позволяют применить стандартный турникет, поэтому основными методами контроля кровотечения остаются быстрое тампонирование раны, использование современных гемостатических средств и непрерывное прямое давление.

Практические навыки работы с гемостатической марлей, знание алгоритма MARCH и правильно укомплектованная аптечка значительно повышают шансы успешного сохранения жизни до прибытия медиков. В каталоге TacMed представлены Celox Rapid, Celox Gauze, Celox Gauze XL, QuikClot Combat Gauze, компрессионные бандажи, турникеты, готовые аптечки и медицинские подсумки, помогающие комплектовать снаряжение в соответствии с современными рекомендациями TCCC.

FAQ

Что такое узловое кровотечение?

Узловое кровотечение возникает при ранении паха, подмышки или шеи, где стандартный турникет невозможно наложить эффективно.

Почему турникет не помогает при ранении паха?

Потому что повреждение расположено слишком близко к туловищу, и турникет не способен полностью перекрыть кровоток в большом сосуде.

Каков основной метод контроля узлового кровотечения?

Современные рекомендации TCCC предусматривают глубокое тампонирование раны гемостатическим материалом с последующим непрерывным прямым давлением.

Какие гемостатические средства чаще всего используют?

Самыми распространенными остаются Celox Rapid, Celox Gauze, Celox Gauze XL и QuikClot Combat Gauze.

Что должно быть в аптечке для контроля узловых кровотечений?

Аптечка должна содержать гемостатическую марлю или бинт, компрессионный бандаж, турникет, нитриловые перчатки, ножницы, термоодеяло, окклюзионную наклейку и другие средства в соответствии с современными алгоритмами к медицинской помощи.